Asociación de Medicina Interna de Guatemala
Solicitud de Ingreso

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1. DATOS GERERALES
   
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Teléfono Clínica *
Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad
Estado Civil
   
2. EDUCACION UNIVERSITARIA
   
Facultad
Universidad
Fecha Ingreso
Fecha Egreso
Lugar de Internado
Fecha de Inicio
Fecha de Cierre
   
3. GRADUACION
   
Fecha*
Universidad
Grado Académico
Area de Trabajo de Tesis
Título de Tesis
Número de Colegiado
Distinciones

Se requiere comprobación con fotocopias de créditos, y a requerimiento de los originales.
Adjuntar 3 cartas de recomendación de Socios Activos.